Почему до сих пор нет массово доступных мужских контрацептивов, кроме презервативов и радикальной вазэктомии?
Несмотря на проводимые исследования, большинство разработанных мужских противозачаточных средств так и не внедрены на рынок из-за побочных эффектов (таких как депрессия, акне или набор веса). Парадоксально, что женские контрацептивы с аналогичными последствиями уже давно считаются нормой. Вместе со специалисткой по медицинской и молекулярной биотехнологии Алисой Синявской мы обсудили, как гендерные стереотипы влияют на распределение ответственности за контрацепцию, как работают существующие методы и чего ждать от новых разработок. Все это — в доступной форме, понятной даже без медицинского образования.
Гендерное распределение контрацептивной ответственности
В 1960-х годах стал доступен первый женский оральный контрацептив «Эновид». А начало исследований контрацептивов для мужчин датируется 1970-ми годами. Почему гормональная контрацепция сразу стала фокусироваться на женщинах, а не на мужчинах?
В общественном понимании ответственность за деторождение и, соответственно, контрацепцию всегда несли женщины, поэтому фокус рынка лекарственных средств изначально был направлен на женщин — как тех, кто нуждается в защите от незапланированной беременности.
Статистические опросы показывают сильную заинтересованность и желание мужчин иметь больше вариантов контрацепции, но вопрос вызывает доверие женщин к ответственности мужчин в приеме таких препаратов. Ведь в конце концов именно женщина будет иметь дело с незапланированной беременностью.
Почему мужские препараты развиваются настолько медленнее женских? Какие причины мешают — биологические, экономические или недостаток заинтересованности фармкомпаний?
Мне кажется, всё это вместе. Биологически действительно разработка контрацептивного препарата для мужчин выглядит более сложной, так как женская репродуктивная система циклична и требует воздействия только на процесс овуляции, у мужчин же этот процесс постоянный, и требуется постоянное и длительное воздействие препарата.
Разработка нового препарата — это всегда огромные траты для фармацевтических компаний, а
так как исторически ответственность за репродукцию лежала на женщинах, то рынок для мужской контрацепции меньше, а ниша уже фактически занята женскими аналогами контрацепции.
Кроме того, фармацевтические компании не хотят терять многомиллионный рынок женских контрацептивов. Именно эта незаинтересованность является основной причиной невыхода на рынок препарата RISUG* после 40 лет клинических испытаний, а также неготовность мужчин принимать репродуктивные препараты с серьезными побочными эффектами. Мужчины с меньшей вероятностью согласятся на контрацептивы с побочными эффектами, такими как снижение либидо, депрессия или набор веса.
Как работают женские и мужские противозачаточные. Биологические аспекты и безопасность
Как работают женские противозачаточные, доступные сейчас на рынке?
Основная задача женских противозачаточных — подавление овуляции, то есть выхода яйцеклетки из яичника в матку. На данный момент используются препараты, содержащие прогестерон или эстроген и прогестерон. Когда концентрация этих синтетических гормонов в организме повышается — они тормозят выделение в гипофизе фолликулостимулирующего гормона (отвечает за созревание яйцеклетки) и лютеинизирующего гормона (запускает процесс овуляции). Без этих гормонов овуляция не начинается, яйцеклетка не выходит и не может быть оплодотворена.
Также женские противозачаточные дополнительно влияют на:
- сгущение цервикальной слизи (влияние прогестерона), что физически препятствует проникновению сперматозоидов в матку;
- изменение толщины эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки). В нормальной ситуации он утолщается для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки. Но под воздействием тестостерона он утончается. В результате даже оплодотворенная яйцеклетка не сможет закрепиться.
Женские препараты на основе этинилэстрадиола часто вызывают мигрени, набор веса или тромбоз. Какие еще существуют побочные эффекты женских противозачаточных средств?
На мой взгляд, самый небезопасный побочный эффект — это тромбообразование и связанные с этим заболевания сердечно-сосудистой системы, например, гипертония. Но также эти препараты несут большую нагрузку на печень, от них может болеть грудь, они могут вызывать депрессивные и тревожные состояния, обострения кожных проблем, тошноту, особенно в первые месяцы приема, и снижение либидо.
Ведутся ли исследования, направленные на снижение побочных эффектов женских контрацептивов?
Да! И в этой области есть много интересного. Уже существуют и используются негормональные спирали, содержащие медь, у которых нет побочных эффектов, связанных с гормонами, однако у них также есть свои возможные негативные эффекты, такие как более обильное кровотечение и повышенная болезненность во время месячных.
Есть исследования, занимающиеся разработкой негормональных препаратов, основанных на подавлении созревания яйцеклеток, овуляции или прикрепления эмбриона.
Если говорить про улучшение гормональных методов, то главные разработки направлены на:
- снижение дозы гормонов, что помогает уменьшить риск побочных эффектов;
- использование новых прогестинов, которые действуют точечно, не нарушая обмен веществ в организме;
- альтернативные способы введения активных веществ. Например, пластыри позволяют равномерно высвобождать действующее вещество, снижая таким образом нагрузку на печень.
Насколько биологические различия мужчин и женщин влияют на сложность разработки мужских препаратов?
Сложность разработки контрацепции для мужчин основана на непрерывности и продолжительности процесса сперматогенеза, который состоит из нескольких стадий (сперматогонии, сперматоциты, сперматиды, сперматозоиды) и контролируется сложной гормональной цепочкой. Основной гормон, влияя на который можно подавить сперматогенез, — тестостерон, влияет на эмоциональный фон, либидо, эрекцию, развитие мышечной массы и иные процессы в организме. Требуется четкая дозировка препарата, чтобы сохранить необходимые процессы и при этом достичь контрацептивного эффекта.
Если женский организм производит одну-две яйцеклетки за 25-30 дней, то в мужском — этот процесс непрерывный и постоянный, продолжительностью более 70 дней. Поэтому чтобы гормонально подавить сперматогенез, требуется как минимум 2-3 месяца стабильного приема препарата. В нормальной ситуации в каждом миллилитре эякулята содержится 15-200 миллионов сперматозоидов, количество в менее чем 1 миллион считается достаточным для невозможности оплодотворения.
Какие существовали и существуют разработки в сфере противозачаточных средств для мужчин? Каким образом работали исследуемые ранее гормональные мужские контрацептивы?
На данный момент выбор контрацепции не очень большой: презервативы или вазэктомия.
* Вазэктомия — это хирургическая процедура, которая используется как метод мужской стерилизации для предотвращения наступления беременности у женщины. Во время операции врач перекрывает или удаляет часть семявыносящих протоков (каналов, по которым сперматозоиды из яичек попадают в семенную жидкость). Процедура считается постоянной, хотя в некоторых случаях ее можно попытаться обратить. Вазэктомия не влияет на способность к сексуальной активности, эрекцию или уровень тестостерона.
Обычно это простая амбулаторная операция, которая проводится под местной анестезией. После вазэктомии сперматозоиды больше не попадают в семенную жидкость, но организм продолжает их вырабатывать, и они естественным образом рассасываются.
Из разработок, которые дошли до более продвинутых стадий клинических исследований, это таблетки с синтетической версией гормонов (тестостерон или прогестин), также некоторые негормональные варианты контрацепции в таблетках (например, влияющие на подвижность сперматозоидов), инъекционные и гелевые гормональные препараты.
Из интересных негормональных методов — обратимая блокировка семявыводящих каналов с помощью специального геля или устройства* и термическая инактивация сперматозоидов**. Гели, которые существуют на данный момент, пока не очень эффективны и показывают около 80% защиты от оплодотворения.
В испытаниях гормональных мужских контрацептивов были выявлены побочные эффекты, которые посчитали неприемлемыми. Что это за побочные эффекты?
Побочные эффекты от приема гормональных контрацептивов у мужчин во многом схожи с теми, которые наблюдаются у женщин. В основном, это скачки настроения, снижение либидо, набор веса, акне, повышение гемоглобина. Но уровень развития таких эффектов зависит от пути поступления препарата в организм и комбинации гормонов. В большинстве испытаний мужских контрацептивов не было обнаружено каких-то серьезных последствий для здоровья. Однако остаются вопросы насчет долгосрочных последствий приема андрогенов*, но это стандартная ситуация при внедрении новых препаратов на рынок.
Почему женские препараты с серьезными побочными эффектами считаются приемлемыми и доступны на рынке, а мужские — нет?
Я думаю, что это может быть связано со временем выхода этих препаратов на рынок. Сейчас ужесточаются требования к препаратам и снижается толерантность к побочным эффектам. Например, даже обычный парацетамол или аспирин сейчас бы не прошли клинические исследования для безрецептурной продажи. Но они уже продаются, поэтому есть на рынке. И то же самое, по сути, с женскими гормональными контрацептивами.
На основе доступной информации нельзя сказать, что побочные эффекты мужской гормональной контрацепции, выявленные в клинических исследованиях, оказались более неприятными, чем у женских таблеток, которые продаются уже много лет.
Также большое значение играет ответственность за репродуктивную роль, которую исторически несут женщины.
И прием препаратов с возможными серьезными побочными эффектами может восприниматься женщиной как часть ее репродуктивной ответственности. А мужчина может не захотеть принимать препараты с такими побочными эффектами, так как не будет считать это своей ответственностью, чтобы терпеть неудобства.
Негормональные методы мужской контрацепции. Успешные примеры
Кроме гормонального подхода к мужской контрацепции проводятся также исследования над негормональными средствами. Например, средство на основе метода обратимого сдерживания спермы под руководством RISUG (Reversible inhibition of sperm under guidance) показало эффективность в исследованиях, однако еще не дошло до рынка.
Каким образом работают негормональные методы мужской контрацепции?
Методы физической блокировки прохода сперматозоидов через семявыносящий канал являются единственным негормональным методом мужской контрацепции, который достиг клинических испытаний. Эти методы создают временную физическую закупорку в просвете семявыносящего протока, блокируя прохождение спермы, что может быть устранено введением другого препарата в то же пространство. Методы, которые в настоящее время изучаются, — это RISUG и Vasalgel, оба из которых вводятся посредством однократной инъекции.
Были ли выявлены побочные эффекты негормональных мужских противозачаточных?
Это минимальные побочные эффекты, такие как временное увеличение мошонки и легкая боль в мошонке и паховой области, которая проходила в течение месяца. И хотя этот метод выглядит очень эффективным и не вызывает серьезных побочных эффектов, на данный момент нет уверенности в обратимости процедуры на людях, хотя она была продемонстрирована на мышах, кроликах и приматах.
Будущее контрацепции
Если мужские контрацептивы, такие как Vasalgel, станут массово доступны, то, по вашему мнению, как это изменит гендерное распределение ответственности за планирование семьи?
Это могло бы снизить нагрузку на женщин и дать возможность избежать побочных эффектов гормональных препаратов, выбирая метод контрацепции, основываясь на состоянии здоровья и личных предпочтениях, не неся всю ответственность за контрацепцию. Такие изменения могли бы сбалансировать и разделить общий уровень беспокойства по поводу контрацепции.
Что может быть главным барьером на этом пути?
Сопротивление изменению ролей: неготовность мужчин взять на себя ответственность за контрацепцию и неготовность женщин эту ответственность отдать из-за недоверия к мужчинам в вопросе предотвращения нежелательных беременностей.
Выводы
Контрацепция — это не только про науку, но и про выбор, равенство и доверие. К сожалению, под влиянием патриархата и с учетом очевидных физиологических последствий для женщины сложилось так, что ответственность за предотвращение нежелательной беременности в основном ложится именно на женщину. Это повлияло и на рынок медицинских препаратов, и на развитие технологий: пока для женщин существует множество вариантов, для мужчин массово доступны только презервативы и вазэктомия. Но ведь вопрос предохранения касается всех, независимо от гендера и формы отношений.
Сегодня мы видим, что интерес к мужским (и в целом негормональным) контрацептивам растет. Однако фармацевтические компании не спешат инвестировать в их разработку: слишком велики затраты, а общественные ожидания все еще диктуют, что контрацепция — «женское дело». Кроме того, есть фактор доверия: готовы ли партнеры полагаться на то, что другой человек действительно принимает контрацептивы регулярно?
Тем не менее если мужские противозачаточные станут широко доступны, это может изменить саму динамику обсуждения контрацепции в парах и сообществах. Люди смогут выбирать метод, который лучше подходит именно им, а нагрузка не будет ложиться только на одну сторону. Это не просто вопрос удобства — это шаг к более справедливому и осознанному подходу к репродуктивному здоровью, вне зависимости от гендерной идентичности и формата отношений. А пока нашей задачей остается не только разработка безопасных и эффективных средств, но и изменение общественных установок о том, кто должен нести ответственность за предотвращение нежелательной беременности.
