Люди с зависимостями — одна из самых дискриминированных групп в беларусском обществе. Согласно исследованиям, к людям, которые регулярно употребляют психоактивные вещества (ПАВ), негативно относится большинство беларусо_к. Многие в Беларуси сталкивались с негативным опытом, связанным с потребител_ьницами ПАВ. Например, имеют близкого, который/которая «начинает буянить, когда напьется», или подвергались насилию со стороны людей, находившихся в измененном состоянии сознания. Очевидно, что не все люди, употребляющие ПАВ, — автор_ки насилия. Так же, как и не все автор_ки насилия употребляют ПАВ. Одна из коренных причин резко отрицательного отношения к людям с зависимостями — господство стереотипов и стигмы касательно них. Хотя в некоторых постсоветских странах преобладает убеждение, что публичное осуждение может повлиять на человека, чтобы он_а перестал_а вести себя определенным образом или что-то употреблять, эффект — прямо противоположный. Разбираемся, как стигматизация влияет на людей с зависимостями от ПАВ и почему не способствует уменьшению употребления.
Чем «психоактивные вещества» отличаются от «наркотиков»?
Для начала разберемся с терминами. Психоактивные вещества — это такие вещества, которые влияют на функции центральной нервной системы и приводят к изменению психического состояния. Это не только алкоголь и те вещества, которые запрещены к распространению по закону. Кофеин — это тоже психоактивное вещество. Наверное, вы слышали, что у некоторых из-за выпитой чашки кофе возникает тревога и ажитация*. Это и есть изменение психического состояния.
В юридической литературе те вещества, которые по законодательству нельзя распространять, часто называют «наркотиками». В то время как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) называет наркотиками только те субстанции, которые вызывают нечувствительность к боли или кому. Обычно это опиаты и опиоиды.
Активист_ки, которые работают в подходе снижения вреда, призывают не употреблять термин «наркотик» касательно веществ, которые не относятся к опиатам и опиоидам, а использовать именно понятие «ПАВ». Хотя бы потому, что наркотиками в разных странах называют разные вещества. Например, в странах, где разрешен оборот каннабиноидов, их, конечно, никто не называет наркотиками.
Терминологическая путаница в медицинском и юридическом понимании способствует стигматизации людей, употребляющих психоактивные вещества. В общественном сознании человек, который изредка курит коноплю, попадает в одну группу с человеком, имеющим зависимость от употребления кокаина. Все они называются слюром «наркоманы» и из-за этого переживают дискриминационное отношение.
В целом, не у всех людей, которые регулярно употребляют те или иные психоактивные вещества, есть зависимость. Например, Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) определяет зависимость как расстройство, при котором человек теряет способность контролировать потребление и постоянно стремится к нему. Субъективно нам может казаться, что кто-то употребляет очень часто и очень много, но если человек не стремится к этому употреблению и может его контролировать, диагноз «зависимость» не ставят.
Причем согласно МКБ-11, алкогольная зависимость, а также зависимость от разных групп психоактивных веществ (например, зависимость от каннабиса, зависимость от синтетических каннабиноидов, зависимость от опиоидов и т. д.), — разные диагнозы. Соответственно, они требуют разных подходов в лечении. Еще один аргумент в пользу того, чтобы не маркировать всех людей, которые употребляют некоторые ПАВ, общим ярлыком.
Кроме того, зависимость может быть вызвана не только употреблением. В МКБ-11 есть раздел «Расстройства аддиктивного поведения». Там описываются расстройства, вызванные пристрастием к компьютерным и азартным играм. Как мы понимаем, люди, сталкивающиеся с такими расстройствами, могут вообще никогда не пробовать какие-либо психоактивные вещества.
Мировая практика и подход аутрич
В 2009 году Всемирная организация здравоохранения вместе с ООН разработали Глобальную программу по лечению и уходу за людьми с зависимостями. Акцент в программе делался на наркотической зависимости, но подходы, которые там описываются, — довольно универсальные.
Автор_ки программы говорят, что лечение должно способствовать снижению влечения к ПАВ, помогать улучшению физического, психологического и социального состояния пациент_ки и снижению угроз от употребления для здоровья и социального положения.
Также автор_ки упоминают, что
во многих странах зависимость рассматривается не как болезнь, а как преступное поведение. Такой подход они считают неэффективным: он не только не улучшает здоровье людей с зависимостями, но и не решает социальные проблемы, которые могут быть связаны с употреблением ПАВ.
Один из подходов, который ВОЗ предлагает использовать для работы с людьми, имеющими зависимость от ПАВ, — аутрич (от англ. outreach — «протягивать руку», «достигать»). Это такой подход, при котором специалист_ки работают с уязвимыми группами вне традиционных институтов. Из-за стигмы, недостатка знаний и ресурсов часто представитель_ницы маргинализованных групп не могут обратиться в поликлиники или другие госучреждения. Тогда специалист_ки аутрич-подхода обращаются к целевой аудитории непосредственно. Например, проводят консультации прямо на улице, бесплатно раздают одноразовые шприцы, информируют о том, где можно искать помощь.
Что касается лечения в госучреждениях, то ВОЗ настаивает, чтобы доктор_ки были терпимы к своим пациент_кам, не занимались морализаторством и не давили на чувство вины. И, конечно, недопустимо нарушать права человека и делать какие-либо манипуляции с пациент_ками без их согласия. Например, заставлять принимать лекарства без объяснения, что это за лекарства и зачем они нужны.
К сожалению, рекомендации ВОЗ соблюдают только в некоторых странах мира. Но и это определенный прогресс, потому что долгое время в истории человечества зависимости вообще не считались болезнью.
Как люди относились к психоактивным веществам в разные времена
На протяжение почти всей истории люди употребляли психоактивные вещества. Исследователь_ницы предполагают, что еще в десятом тысячелетии до нашей эры опиум использовали в Древней Греции. Тогда его употребляли и с медицинскими целями, и в качестве духовной практики изменения сознания. Вино, например, упоминается в Библии около двух тысяч раз.
Отношение к психоактивным веществам было разным в разных культурах. В европейской христианской культуре злоупотребление какими-либо веществами считалось грехом. Например, в Великом Княжестве Литовском, а позднее — в Речи Посполитой алкоголизм воспринимался в основном как моральная слабость.
Социальные проблемы, связанные с употреблением алкоголя, забеспокоили знать ВКЛ еще в XVI веке. На сейме 1551 года шляхта просила великого князя Сигизмунда I Старого запретить продажу алкоголя в городских трактирах по ночам. Или по крайней мере обязать трактирщиков, чтобы они не выпускали посетителей на улицу до утра. Великий князь отказал шляхте. Дескать, шляхтичи сами должны следить, чтобы их слуги не совершали насилия и не уничтожали имущество под воздействием алкоголя.
Некоторое время спустя Сигизмунду все же пришлось обратить внимание на эту проблему. Тогда она начала касаться защитников городских замков. В 1569 году князь приказал ротмистру Полоцка, чтобы военнослужащие, которые должны были защищать полоцкий замок, «пили умеренно». То есть пили хотя бы не с утра, а только в обед и вечером.
Тем временем посол ВКЛ в Крымском ханстве Михалон Литвин написал трактат «О нравах татар, литовцев и москвитян». Там в жутких образах представлена страна, где алкоголь употребляют все: мужчины, женщины и молодые люди. Пьют на улицах, площадях и даже на дорогах. Однако историк Захар Шибеко считает, что Литвин в своем трактате сильно «сгустил краски», стремясь повлиять на великого князя, чтобы он хоть как-то начал регулировать потребление и распространение спиртного.
Отношение к зависимостям не только как к социальной проблеме, но и как к индивидуальным проблемам со здоровьем начало возникать только в XIX веке.
В Соединенных Штатах тогда появились первые организации, направленные на «борьбу с алкоголизмом». Возникли дома и приюты для людей с зависимостями. «Лечиться» можно было и в религиозных заведениях. В те времена еще не было доказательных методов лечения, сотрудни_цы таких заведений часто действовали интуитивно, поэтому доверие к таким заведениям было невысокое.
В то же время приюты для людей с зависимостями появились во Франции, Германии и Британии. В Западной Европе стали разрабатывать разнообразные системы помощи с психологическим и физическим компонентом.
В XIX веке вся деятельность такого рода заведений была направлена, скорее, на социальную изоляцию людей с зависимостями. Те подходы, которые сейчас поддерживает доказательная медицина, — первые специальные программы, амбулаторные клиники и терапевтические сообщества — появились только во второй половине XX века. Большим толчком к развитию этой ветви медицинской помощи стало появление общества «Анонимных алкоголиков» в Соединенных Штатах.
В 1935 году Уильям Уилсон, который долгое время страдал от алкогольной зависимости, вместе с врачом Робертом Смитом разработали программу самопомощи «12 шагов». Тогда же они основали общество «Анонимных алкоголиков». Член_ки сообщества, имеющие зависимость, регулярно посещали группы поддержки, делились своим опытом выздоровления и помогали друг другу.
Хотя программа «12 шагов» периодически критикуется за низкие показатели успеха — только небольшой процент тех, кто приходят на программу, отказывается от употребления веществ — Стэнфордский университет называет «12 шагов» самым эффективным методом лечения от зависимости из тех, которые существуют на данный момент.
Советское наследие
В то время как в США появлялись программы, основанные на психотерапевтических подходах, в СССР была совсем другая практика.
После Второй мировой войны алкогольная зависимость была одной из серьезных социальных проблем. Но из-за советской идеологии к зависимости относились как к недостатку характера отдельных людей и «болезни общества», но не как к болезни отдельных людей.
То, как вначале относились к людям с зависимостями, можно было назвать, скорее, наказанием, чем лечением. Людей с зависимостью принудительно направляли в ЛТП (лечебно-трудовые профилактории), которые по сути были рабочими лагерями. Лечение, как правило, ограничивалось детоксикацией и коррекцией поведения. Ни о каком комплексном медицинском подходе речи не велось. Акцент делался на том, чтобы «перевоспитать» пациенто_к.
В 1950-х и 1960-х годах советские медики начали считать зависимости хроническими заболеваниями, которые требуют систематического медицинского вмешательства. Однако включить зависимости в список психических болезней и отдать их психиатр_иням советское правительство не могло себе позволить опять же из-за идеологии и пропагандистских нарративов о том, что люди с зависимостями — просто лентяи, которые вредят общественному труду и построению коммунизма. Так, в СССР возникла отдельная ветвь медицины, которой не было нигде больше в мире, — наркология. Наркология была ветвью психиатрии, направленной именно на лечение зависимости, при том с сильным идеологическим влиянием и акцентом на рабоче-воспитательный подход.
В 1975 году появилась первая наркологическая служба в структуре Министерства здравоохранения СССР. Она стала заниматься диагностикой, лечением и профилактикой зависимостей. Наркология стала отдельной дисциплиной в медицинских университетах, в крупных городах стали открывать наркологические диспансеры. Специалист_ки этого профиля начали использовать психо- и фармакотерапию для работы с пациент_ками.
Однако параллельно с этим ЛТП продолжали существовать. Советская пропаганда давила на то, что «алкоголизм» (алкогольную зависимость тогда называли исключительно так) — это аморально и вредит общественной жизни. Потребление же других психоактивных веществ почти не обсуждалось в публичном пространстве.
Кроме того, и некоторые фармакологические и психологические методы, которые использовали специалист_ки в отделениях наркологии, были неэффективными и даже вредными для пациент_ок.
Например, в СССР активно использовали метод инсулинокоматозной терапии. Суть метода в том, чтобы искусственно вызывать у пациент_ки гипогликемическую кому посредством введения больших доз инсулина. Считалось, что такой метод помогает выводить людей из психотических состояний и преодолевать зависимость от ПАВ. Сейчас в большинстве стран мира отказались от этого метода, поскольку он неэффективен и несет риск жизни и здоровью.
В начале 1980-х годов популярность начал набирать метод Довженко, известный также как метод кодировки. Суть метода в том, чтобы заставить человека чувствовать отвращение к алкоголю. В сущности это был метод прямого убеждения, когда пациенто_к заставляли поверить, что с ними случится что-то страшное, если они продолжат употреблять алкоголь. Чтобы продемонстрировать это «страшное», пациент_кам делали инъекцию никотиновой кислоты и давали выпить спиртное. Из-за никотиновой кислоты человеку становилось плохо. Доктор_ки убеждали, что плохое самочувствие — из-за приема алкоголя. Хотя на самом деле это просто краткосрочный эффект от никотиновой кислоты.
Метод Довженко считается псевдонаучным. Психиатры и психиатрини, которые придерживаются методов доказательной медицины, не применяют кодирование в своей работе.
В беларусских больницах метод кодирования используют до сих пор.
А что сейчас?
Беларусский подход в лечении людей с зависимостями во многом схож с тем, что было в Советском Союзе. В Беларуси всё еще существуют ЛТП.
Правозащитники считают их «узаконенной формой рабства», потому что людей, которые часто не совершили большего преступления, чем публичное распитие спиртного, отправляют на принудительные работы в лагерь. В лагере созданы такие условия, что заключенных просто лишают базовых человеческих прав. По беларусским законам лицо, совершившее три правонарушения в состоянии «алкогольного или наркотического опьянения», по решению суда направляют в ЛТП. Никакой терапии зависимости там не проводится.
Беларусские государственные СМИ всё еще используют такие устаревшие названия, как «алкоголик», «наркоман» и «пьяница». В то время как подобного рода термины — просто язык вражды, ведущий к дегуманизации людей.
Когда больные зависимостью люди слышат о себе такие выражения, это унижает их человеческое достоинство, но никак не способствует выздоровлению. Довольно часто люди с зависимостями перенимают социальную стигму как собственные убеждения и не стараются даже обратиться за помощью, потому что считают себя неопрятными, слабыми и не достойными поддержки.
К тому же общество больше склонно закрывать глаза на нарушения прав людей с зависимостями, дескать, так им и надо.
Стереотипы о людях с зависимостями распространяются на всё общество. В том числе, например, на людей, которые ответственны за найм сотрудни_ц. Их отношение к лицам с зависимостями непосредственно влияет на профессиональную реализацию и финансовые возможности последних. Медицинские сотрудни_цы, особенно не имеющие квалификации в психиатрии, также склонны с презрением относиться к людям с зависимостями. Не говоря уже о том, что сотрудни_цы силовых структур склонны видеть в человеке, который употребляет ПАВ, преступника. В результате это ставит благосостояние, здоровье и даже жизнь людей с зависимостями под угрозу.
К сожалению, в Беларуси всё еще царит архаичное отношение к зависимости скорее как к изъяну характера, преступному нраву и избалованности. Изменить ситуацию можно с помощью организаций, практикующих аутрич-подход, информационных кампаний, ликвидации ЛТП и реформирования системы медицинской помощи людям с зависимостями.
Победить стигму, которая веками формировалась сначала благодаря религиозной, а потом тоталитарной идеологии, — очень сложно, но необходимо.
Авторка: Дарья Гордейчик
Статья создана в рамках проекта «Together 4 values — JA», который совместно реализуют организации ІншыЯ і Razam e.V. при поддержке Министерства иностранных дел Федеративной Республики Германии.
